致全市广大参保职工的一封信

全市广大参保职工:

根据《安徽省人民政府关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(皖政办秘〔2021〕112号)和《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》(皖医保发〔2022〕3号)，我市职工医保门诊共济保障政策自2022年7月1日起实施。改革个人帐户使用管理、建立门诊共济保障机制，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，推动职工医保门诊保障模式由个人积累向社会互助共济转变。

一、政策要点

“一减少”与“一增加” 。“一减少”是指个人账户划入额度减少。“一增加”是指增设门诊统筹保障制度。

“大共济”与“小共济”。“大共济”是指原单位缴费划入个人账户部分放入共济保障的“大池子”里，实行普通门诊共济保障，由全体参保职工共同使用。“小共济”是指个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济使用。

二、个人帐户划转政策

随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人帐户结合模式参加职工医保的在职灵活就业人员，个人帐户计入标准为本人参保缴费基数的2%。以单建统筹模式参加职工医保的人员，不设个人帐户。退休职工由统筹基金按全省统一标准每月70元计入个人帐户。

三、门诊报销政策

一个自然年度内，职工在统筹区域内发生的政策范围内普通门诊费用按规定保障。

1.起付标准：职工医保普通门诊费用起付标准为800元；

2.报销比例：一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；

3.倾斜政策：退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；

4.年度报销限额：年度统筹基金支付限额为2000元（支付限额不结转，不累加到次年度）；

5.待遇算法：普通门诊费用支付额度=（政策范围内普通门诊费用－个人先付部分－起付标准）×相应级别医疗机构支付比例；

6.不予报销的情况：在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门诊费用；按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

四、个人帐户共济关联

个人账户关联可通过“池州医疗保障”微信公众号、皖事通、支付宝进入“安徽医保公共服务”，定位到“池州市”。在业务办理模块，选择“个人账户共济绑定”功能，正确填写相关信息来绑定配偶、父母、子女账号。账户绑定关联后，个人账户将可供关联人使用。

五、新旧政策对比

后续如有变化的，我们将及时在市医保局网站和相关媒体发布。

池州市医疗保障局

2022年6月