池州市第三人民医院依法执业自查工作制度

为进一步加强医院依法执业管理，规范执业行为，根据《医疗机构依法执业自查管理办法》，结合市三院实际，特制订本制度。

一、组织领导

成立依法执业自查工作领导小组，组成人员如下：

组  长：方东霞

副组长：刘隆盛  王华伟  陈胜华  童志礼  

成  员：张晓明  段小玲  夏黑云  赵炳星  陈  微   

梅  昆  

领导小组办公室设在医务科，负责日常事务。

二、自查内容

（一）医疗机构资质、执业及保障管理；

（二）医务人员资质及执业管理；

（三）药品和医疗器械管理；

（四）医疗技术临床应用与临床研究；

（五）医疗质量管理；

（六）传染病防治；

（七）放射诊疗；

（八）精神卫生服务；

（九）中医药服务；

（十）医疗文书管理；

（十一）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

三、自查方式

（一）日常自查

每季度开展一次，各科室（病区）负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查；各科室（病区）要成立依法执业自查小组，对照自查内容在自身职责范围内进行依法执业检查，并将自查结果报自查工作领导小组办公室留存。

（二）专项自查

根据医院依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或相关部门要求，自查工作领导小组将适时组织开展针对性检查。

（三）全面自查

每年开展一次，自查工作领导小组将对全院依法执业自查工作情况进行整体检查，并形成年度自查总结留存备查。

四、自查公示

医院定期公示依法执业自查工作情况，公示内容包括依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等，公示时间不少于5个工作日，接受全院职工监督。

五、奖惩制度

对按要求开展依法执业自查，如实报告自查结果，发现问题并及时整改的科室、病区予以奖励，每次给予科室（病区）人民币100元奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的科室和人员将予以处罚，奖惩情况将定期在医院进行公示。

六、其他要求

各科室、病区要高度重视依法执业自查工作，按时开展自查，对自查工作中发现的违法执业行为，要如实上报并立即进行整改，整改报告留存备查；不能立即整改的，应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，书写整改报告留存备查。

本制度自下发之日起执行。