池州市贵池区职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

池州市贵池区职工基本医疗保险门诊

共济保障机制宣传材料

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》您了解吗? 让我们一起来解读-下吧!

一、个人账户是如何计入的

1.随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职灵活就业人员，个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；

2.单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金；以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职灵活就业人员，个人缴费除计入个人账户外，其余全部计入统筹基金；

3.以统筹基金与个人账户结合模式参加职工医保的退休职工自2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整。

二、个人账户停止划入是怎么回事

1.在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费的；

2.职工（含在职、退休））死亡的；

三、个人账户基金的本金和利息该如何结算

1.个人账户基金的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人账户基金随同转移；

2.当年筹集的个人账户基金，按活期存款利息计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息。

四、门诊共济保障待遇是怎样的呢

1.职工在定点医疗机构（急诊、抢救除外）普通门诊发生的医疗费用，由职工医保统筹基金按规定支付；

2.一个自然年度内，职工在统筹区域发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金的起付标准和支付比例接下列规定执行：

起付标准800元；一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。

3.职工一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元，支付限额不结转、不累加到次年度。

起付标准、支付比例与支付限额随经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整，逐步提高门诊共济保障水平；

4.统筹基金支付普通门诊费用的金额，纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额管理。经职工医保门诊共济报销后个人负担的普通门诊费用不计入大病保险报销范围。

五、普通门诊费用支付如何计算

1.普通门诊费用支付额度（政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准）×相应级别医疗机构支付比例；

2.基本医保门诊慢特病保障按照《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》及其配套文件执行；

3.职工医保门诊共济保障待遇仅限职工本人使用，家庭成员之间不共用。职工办理退休手续次月起，享受退休职工个人账户计入及门诊共济保障待遇，普通门诊费用的起付标准连续计算。

六、哪些门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围

1.在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；

2.职工住院期间发生的门诊费用；

3.按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；

4. 其他不符合职工医保政策规定的医疗费用 。

七、职工及家庭成员在省域内如何共济使用个人账户

1.职工关联其配偶、父母、子女身份信息，上传结婚证、居民户口簿等证明资料，实现统筹区域内个人账户支付家庭成员个人负担的医疗费用，或缴纳参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；

2.职工及其关联的配偶、父母、子女，凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药，所发生的医疗费用符合职工个人账户支付范围的，定点医药机构从个人账户中划扣。个人账户不足支付的，由个人支付；

3.退休异地安置、长期驻外工作和按规定转诊异地就医的职工异地门诊就医直接结算；对未能联网结算的，凭医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。