基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策

基本医保、大病保险、医疗

救助三重保障政策宣传材料

þ 基本医保篇

基本医保是国家一项惠及亿万居民朋友的民生工程，政府今年已经为每位参加贵池区城乡居民基本医疗保险人员(以下称参保城乡居民)补助580元。那么, 这些医保政策您了解吗?让我们一起来解读-下吧!

一、如何参保

城乡居民参保工作具体由镇村两级、街道居委会负责，以户为单位参保，参保资金由村干部及居委会工作人员代收，统一走线上渠道手机端缴纳保费或征缴系统客户端批量导入处理；也可由参保人自己通过手机端缴纳保费。手机端缴费方式：微信关注“池州医疗保障”公众号，进入公众号“智慧医保”，点击“居民参保缴费”，依次完成参保信息登记和缴费步骤；微信搜索“安徽医保公共服务”，点击进入小程序，点击“居民参保缴费”，依次完成参保信息登记和缴费步骤。请大家仔细核对参保登记信息，确认参保信息无误。另外，特困人员由政府资助参保。

二、缴费时间

常规参保缴费时间从上一年9月上旬至12月底，2022年参保的缴费时间为2021年9月初至2022年2月28日，逾期不能办理，请大家记牢了，千万别错过了参保时间!

三、缴费标准

2022年城乡居民筹资标准是930元。其中: 各级政府财政人均补助610元、城乡居民个人缴费320元，特困人员由区政府全额资助参保。

四、普通门诊怎么报销

参保城乡居民在本地二级及以下协议医疗机构发生的符合药品目录规定的普通门诊医药费用即可报销。不设起付线，报销比例为55%。参保城乡居民每人年度普通门诊统筹报销限额为85元。

五、慢性病门诊怎么报销

门诊慢特病按不同类别，实行不同的起付线、报销比例和限额管理，其中职工医保门诊慢特病起付线为500元，I类、II类门诊慢特病报销比例分别为70%、80%，III类门诊慢特病报销比例为本市治疗95%、转外治疗90%;居民医保I类门诊慢特病起付线为150元，可报部分比例为60%，II类、III类门诊慢特病起付线和报销比例按照住院政策规定执行。注意啦！目前必须在一级以上医疗机构就医，药房及个体诊所买药产生的费用均不纳入报销范围。

六、住院怎么报销

参保城乡居民在市域内协议医疗机构发生的符合规定的医药费用出院即时可以结报;参保城乡居民在市域外就诊前办理转诊备案后，就可以联网即时结算，不能即时结算的，凭出院小结原件、出院发票原件、费用清单原件及本人身份证、银行卡复印件到贵池区政务服务中心医保窗口办理费用结算手续。一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金累计最高支付限额为30万元。

七、转诊备案是怎么回事

参保城乡居民( 除急诊急救外)到市外就医，均需到本地二级医疗机构开具转诊证明: 拟通过国家医保服务平台和安徽省公共服务平台办理到市域外(不含省外)住院治疗的，按同级别医疗机构起付线上增加1倍，报销比例降低5个百分点; 未办理转诊手续在市域外、省外就医的，报销比例(含保底比例)再降低10个百分点。注意啦！参保城乡居民在省外就诊凭务工证明或租房合同或暂住证视同转诊。

八、就医注意事项

根据国家医保政策的规定，参保城乡居民到各医疗机构就诊时，需根据这家医院的级别支付相应的门槛费( 即起付线)。越是上级大医院，门槛费越高，报销比例越低，个人自付部分越多。所以要理性选择医疗机构住院就诊，不要盲目到大医院看病住院，以免增加个人经济负担。一般常见病首选在当地乡镇卫生院或县域内二级医疗机构住院，能在县域内看好的病，不要轻易到市级或省级医院治疗。能在省内看好的病，不要轻易到外省治疗。您在住院期间，如果医生叫您到门诊做大型检查、到门诊拿药或到医院外面的药店买药，您可以拒绝，这属于分解住院费用，这些费用是不在医保报销范围内的。

þ 大病政策篇

一、大病政策依据

大病医疗保险相关政策按照《池州市人民政府办公室关于印发池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》(池政办〔2019〕15号)、《关于印发池州市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案的通知》（池医保发〔2021〕6号）、《转发安徽省医疗保障局安徽省财政厅国家税务总局安徽省税务局关于做好2021年城乡居民医疗保障工作的通知》（池医保发〔2021〕18号）等文件执行。

二、起付线

一般居民大病保险起付线为1.4万元；城乡低保户、特困供养人员起付线降低50%，即0.7万元。

三、合规可报销费用计算公式

大病保险可报销费用=参保患者住院及特殊慢病门诊年度累计医药费用-负面清单费用-基本医保已报销费用-基本医保起付线-大病保险起付线。

大病保险合规可报销费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者，城乡居民医保已报销费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

四、封顶线

省内医疗机构大病保险封顶线30万元/年，省外医疗机构20万元/年，不叠加计算；一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的执行省内医疗机构封顶线政策。

五、分段补偿比例：

一般居民大病保险分段补偿比例为起付线至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、65%、75%、80%。

最低生活保障对象、特困供养人员大病保险分段补偿比例为起付线至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为65%、70%、80%、85%。

六、负面清单：

下列“负面清单”费用不列入城乡居民大病保险合规费用范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的医药费用。

2.应当由第三方负担的医药费用。

3.应当由公共卫生负担的医药费用。

4.在境外就医的医药费用。

5.《药品目录》单味不予支付的中药饮片及药材费用。

6.《医疗服务项目目录》外自立医疗服务项目。

7.特需病房（病区）发生的住院医药费用，特需医疗项目费用。

8.非协议医疗机构（急诊急救除外），非医疗机构发生的医药费用（另有规定除外）。

9.医疗机构发生的非医药费用。

10.各类器官、组织移植的器官源或组织源费用，以及串换为其他项目的费用。

11.享受定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院医药费用。

12.各种各类非功能性整容或矫形手术、美容、健美、减肥增胖增高等非疾病治疗类原因产生的医药费用。

13.预防保健、健康体检、医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用。

14.气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用。

15.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等辅助康复器具（另有规定的除外）等费用。

16.各种家用或自用检查、检测、治疗仪等器械费用。

17.各种不育（孕）症（另有规定的除外）。

18.性功能障碍引发的住院医药费用（另有规定的除外）。

19.临床实验类诊疗项目费用。

20.物价政策规定不可单独收费的一次性材料等费用。

21.医疗服务项目收费超出我省基本医保最高支付标准（省属三级公立医院最高收费标准）部分的费用。

22.国家、省医保行政部门规定的其他不予支付的项目或费用。

þ 医疗救助篇

一、什么是医疗救助

医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基本性制度安排，助力我区乡村振兴战略全面推进，不断增强参保群众获得感、幸福感、安全感。

二、救助对象

1.特困供养人员；

2.低保对象；

3.返贫致贫人口；

4.监测人口；

5.依申请救助困难人员。

三、救助的政策范围

救助对象户籍为贵池区城乡居民或在本地参保人员，在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生门诊慢特病和住院治疗的合规医疗费用(按照大病保险合规医疗费用范围执行)，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。

四、救助的政策标准

1.起付线：特困人员、低保对象医疗救助不设起付线，返贫致贫人口起付线为1500元，监测人口医疗救助起付线3000元，依申请救助困难人群起付线为2万元。

2.救助比例：特困人员救助比例为90%，低保对象救助比例为75%;在起付线以上,返贫致贫人口救助比例为70%，监测人口救助比例为60%，依申请救助困难人员救助比例为50%。

4.救助限额：门诊慢特病和住院共用年度救助限额。特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口、依申请救助困难人员年度救助限额为5万元。

5.倾斜救助：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口经三重保障制度支付后省内住院个人负担的合规医疗费用还超过1万元以上的部分，给予倾斜救助，救助比例为50%,倾斜救助年度救助限额为5万元。依申请救助困难人员不享受倾斜救助。

五、受理的时间规定

自2022年1月1日起，特困人员、低保对象、返贫致贫人员、监测人口医疗救助实行“一站式”结算，以系统结算时间为准。依申请救助困难人员的医疗救助受理时间与基本医疗保险待遇结算时间保持一致，即当年发生的医疗费用救助时间最迟为次年的3月31日止，逾期不予受理。

六、医疗救助对象、起付与封顶线、报销比例表